Jata

BORANG PENDAFTARAN PENDERMA DARAH
PERKHIDMATAN TRANSFUSI DARAH
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

KKM
Pilih 'Lokasi Menderma' anda.

Pilih 'Klasifikasi Penderma' anda
Masukkan 'Nama Penuh' anda
Masukkan 'No. KP Baru' anda
Masukkan 'No. KP Polis/Askar' anda
Masukkan 'No. Pasport' anda
Masukkan 'Umur' anda

Pilih 'Jantina' anda
Pilih 'Bangsa' anda
Pilih 'Bangsa Lain-lain' anda

Pilih 'Status Perkahwinan' anda
Pilih 'Pekerjaan' anda
Masukkan 'Email' anda
Pilih 'No. Tel. Rumah' anda
Masukkan 'No. H/P' anda
Masukkan 'No. Tel. Pejabat' anda
Masukkan 'Alamat Rumah' anda
Masukkan 'Bandar' anda
Pilih 'Negeri' anda
Masukkan 'Poskod' anda
(sama seperti diatas)
Masukkan 'Alamat Surat Menyurat' anda
Masukkan 'Bandar' anda
Pilih 'Negeri' anda
Masukkan 'Poskod' anda

PERHATIAN: ADAKAH DARAH ANDA SELAMAT UNTUK DIDERMAKAN ?

Terima kasih kerana dengan sukarela tampil untuk menderma darah anda. Darah anda dermakan dapat membantu menyelamatkan nyawa.

Kami sentiasa berusaha memastikan darah yang diberikan kepada pesakit adalah selamat. Untuk itu semua darah yang didermakan akan diuji untuk mengesan jangkitan Hepatitis B dan C, HIV dan Sifilis. Walaubagaimanapun, ada kalanya ujian-ujian ini gagal mengesan darah yang baru sahaja dijangkiti. Akibat darah yang dijangkiti ini mungkin akan diberikan kepada pesakit tanpa disedari.

Oleh sebab itu, bagi membantu kami memastikan darah didermakan adalah selamat untuk digunakan, anda diminta untuk membaca dengan teliti kenyataan di bawah sebelum anda menderma darah.

Anda DIMINTA UNTUK TIDAK MENDERMA DARAH jika anda:

    • tahu atau syak diri anda dihidapi HIV, penghidap/pembawa Hepatitis B atau Hepatitis C, atau dijangkiti Sifilis atau Penyakit Kelamin yang lain.
    • mengamal atau pernah mengamalkan gaya hidup BERTUKAR-TUKAR PASANGAN SEKS
    • lelaki yang pernah melakukan hubungan seks dengan lelaki lain (HOMOSEKSUAL/BISEKSUAL)
    • pernah membayar atau menerima bayaran untuk hubugan seks
    • pernah membayar atau menerima bayaran untuk hubugan seks
    • pernah melakukan hubungan seks dengan pekerja seks komersial (pelacur)
    • pernah mengambil dadah terlarang secara suntikan
    • pernah melakukan hubungan seks dengan sesiapa daripada mana-mana golongan di atas

Anda juga diminta supaya JANGAN menderma darah dengan tujuan untuk menguji darah anda. Ujian darah boleh dilakukan di mana-mana Klinik Kesihatan yang berhampiran. Jika anda mempunyai sebarang soalan, sila bertemu Pegawai Perubatan bertugas untuk bantuan.

"DARAH YANG SELAMAT BERMULA DENGAN SAYA"


SOALSELIDIK KELAYAKAN PENDERMA DARAH

"Mana-mana penderma darah yang didapati memberikan pengakuan yang tidak benar berkaitan dengan tingkah laku gaya hidup mereka yang berisiko tinggi, akan didakwa di Mahkamah mengikut undang-undang yang sedang berkuatkuasa"

Sebelum anda teruskan dengan soalselidik ini, sila baca dan fahamkan kenyataan di atas. Jawab soalan-soalan berikut dengan menanda ☑ di kotak jawapan yang bersesuaian
















PENGAKUAN DAN KEBENARAN PENDERMA