BORANG PENDAFTARAN PENDERMA DARAH
PERKHIDMATAN TRANSFUSI DARAH
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Bahasa Melayu | English

Anda dinasihatkan mendaftar sebagai penderma darah sekiranya anda merancang untuk menderma dalam tempoh 24 jam selepas pendaftaran.

Pilihan Lokasi Menderma *

Pilih 'Lokasi Menderma' anda.

Klasifikasi Penderma *

Orang Awam

Askar

Polis

Warga Asing

Pilih 'Klasifikasi Penderma' anda

Nama *

Masukkan 'Nama Penuh' anda

No. KP Baru *

Masukkan 'No. KP Baru' anda

No. KP Polis/Askar

Masukkan 'No. KP Polis/Askar' anda

No. Pasport

Masukkan 'No. Pasport' anda

Tarikh Lahir (Hari) *

(Bulan) *

(Tahun) *

Umur *

Masukkan 'Umur' anda

Jantina *

Lelaki

Perempuan

Pilih 'Jantina' anda

Bangsa *

Pilih 'Bangsa' anda

Lain-lain

Pilih 'Bangsa Lain-lain' anda

Status Perkahwinan *

Bujang

Berkahwin

Duda/Janda/Bercerai

Pilih 'Status Perkahwinan' anda

Pekerjaan *

Pilih 'Pekerjaan' anda

E-mel *

Masukkan 'Email' anda

No. Tel. Rumah

Masukkan 'No. Tel. Rumah' anda

No. H/P *

Masukkan 'No. H/P' anda

No. Tel. Pejabat

Masukkan 'No. Tel. Pejabat' anda

Alamat Rumah Sekarang/Semasa *

Masukkan 'Alamat Rumah' anda

Bandar *

Masukkan 'Bandar' anda

Negeri *

Pilih 'Negeri' anda

Poskod *

Masukkan 'Poskod' anda

Alamat Surat Menyurat * (sama seperti diatas)

Masukkan 'Alamat Surat Menyurat' anda

Bandar *

Masukkan 'Bandar' anda

Negeri *

Pilih 'Negeri' anda

Poskod *

Masukkan 'Poskod' anda

PERHATIAN: ADAKAH DARAH ANDA SELAMAT UNTUK DIDERMAKAN ?

Terima kasih kerana dengan sukarela tampil untuk menderma darah anda. Darah anda dermakan dapat membantu menyelamatkan nyawa.

Kami sentiasa berusaha memastikan darah yang diberikan kepada pesakit adalah selamat. Untuk itu semua darah yang didermakan akan diuji untuk mengesan jangkitan Hepatitis B dan C, HIV dan Sifilis. Walaubagaimanapun, ada kalanya ujian-ujian ini gagal mengesan darah yang baru sahaja dijangkiti. Akibat darah yang dijangkiti ini mungkin akan diberikan kepada pesakit tanpa disedari.

Oleh sebab itu, bagi membantu kami memastikan darah didermakan adalah selamat untuk digunakan, anda diminta untuk membaca dengan teliti kenyataan di bawah sebelum anda menderma darah.

Anda DIMINTA UNTUK TIDAK MENDERMA DARAH jika anda:

tahu atau syak diri anda dihidapi HIV, penghidap/pembawa Hepatitis B atau Hepatitis C, atau dijangkiti Sifilis atau Penyakit Kelamin yang lain.
mengamal atau pernah mengamalkan gaya hidup BERTUKAR-TUKAR PASANGAN SEKS
lelaki yang pernah melakukan hubungan seks dengan lelaki lain (HOMOSEKSUAL/BISEKSUAL)
pernah membayar atau menerima bayaran untuk hubugan seks
pernah melakukan hubungan seks dengan pekerja seks komersial (pelacur)
pernah mengambil dadah terlarang secara suntikan
pernah melakukan hubungan seks dengan sesiapa daripada mana-mana golongan di atas

Anda juga diminta supaya JANGAN menderma darah dengan tujuan untuk menguji darah anda. Ujian darah boleh dilakukan di mana-mana Klinik Kesihatan yang berhampiran. Jika anda mempunyai sebarang soalan, sila bertemu Pegawai Perubatan bertugas untuk bantuan.

"DARAH YANG SELAMAT BERMULA DENGAN SAYA"

SOALSELIDIK KELAYAKAN PENDERMA DARAH

"Mana-mana penderma darah yang didapati memberikan pengakuan yang tidak benar berkaitan dengan tingkah laku gaya hidup mereka yang berisiko tinggi, akan didakwa di Mahkamah mengikut undang-undang yang sedang berkuatkuasa"

Sebelum anda teruskan dengan soalselidik ini, sila baca dan fahamkan kenyataan di atas. Jawab soalan-soalan berikut dengan menanda ☑ di kotak jawapan yang bersesuaian

Tanda ☑ jika 'YA'

Adakah anda berasa sihat hari ini ?

Adakah anda menderma untuk menguji darah anda untuk HIV, Hepatitis dan/atau Sifilis ?

Pernahkah anda menderma darah sebelum ini ?

Jika ya, pernahkah anda hadapi masalah semasa dan selepas menderma ?

Jika ya, sila nyatakan

Dalam tempoh seminggu yang lepas, pernahkah anda:

a) Mengambil sebarang ubat-ubatan ?

Jika ya, sila nyatakan

b) Menghidap demam, selsema dan/atau batuk ?

c) Diserang sakit kepala atau migrain ?

d) Mendapatkan rawatan doktor untuk sebarang masalah kesakitan ?

Jika ya, sila nyatakan

Adakah anda sedang menghidap / pernah menghidap / sedang dirawat / pernah dirawat untuk sebarang masalah kesihatan berikut ?

Sakit kuning / Jaundis

Batuk Kering

Hepatitis B atau Hepatitis C

Kencing Manis

HIV

Darah Tinggi

Penyakit Kelamin / Sifilis

Penyakit Jantung

Malaria

Penyakit Mental

Sakit Buah Pinggang

Epilepsi / Sawan

Asma / Lelah

Lain-lain *

* Jika ya, sila nyatakan

Adakah sesiapa di dalam keluarga anda pernah menghidap atau sedang dirawat untuk penyakit Hepatitis B atau Hepatitis C ?

* Jika ya, sila nyatakan hubungan anda dengan beliau

Dalam tempoh 6 bulan yang lalu, pernahkah anda:

a) Menjalani sebarang rawatan pembedahan ?

b) Menerima pemindahan (tranfusi) darah ?

c) Mendapatkan kecederaan akibat tusukan jarum tanpa sengaja ?

Pernahkah anda menerima suntikan imunisasi atau sebarang bentuk suntikan untuk kecantikan (cth: botox, kolagen) dalam tempoh 4 minggu yang lepas ?

* Jika ya, sila nyatakan jenis dan/atau tujuan

Pernahkah anda mendapat rawatan pergigian dalam tempoh 24 jam yang lepas ?

10.

Pernahkah anda bertindik di mana-mana bahagian badan (body piercing), bertatu (tattoing), berbekam atau menjalani akupuntur dalam tempoh 6 bulan yang lepas ?

11.

Adakah di dalam tempoh 24 jam yang lepas anda telah mengambil minuman beralkohol sehingga memabukkan ?

12.

Pernahkah anda menerima rawatan ?

a) Suntikan hormon tumbesaran manusia (human growth hormone) ?

b) Pemindahan (transplasi) kornea ?

c) Pemindahan (transplasi) selaput otak (duramater) ?

d) Pemindahan (transplasi) sum-sum tulang atau stem sel (stem cell) ?

13.

Risiko jangkitan variant Creutzfeldt-Jakob Disease (vCJD)

a) Pernahkah anda melawat atau menetap di United Kingdom (England, Ireland Utara, Wales, Scotland, Isle of Man, Channel Island) atau Republik Ireland untuk tempoh terkumpul 6 bulan atau lebih di antara 1hb Januari 1980 hingga 31hb Disember 1996 ?

b) Pernahkah anda menerima transfusi atau suntikan darah atau produk darah sewaktu berada di United Kingdom diantara 1hb Januari 1980 hingga sekarang ?

c) Pernahkah anda melawat atau menetap di negara-negara Eropah berikut* untuk tempoh terkumpul 5 tahun atau lebih antara 1hb Januari 1980 hingga sekarang (* Austria, Belanda, Belgium, Denmark, Finland, Greece, Jerman, Itali, Liechtenstein, Luxembourg, Norway, Perancis, Portugal, Sepanyol, Sweden dan Switzerland) ?

14.

Demi keselamatan pesakit, soalan-soalan berikut PERLU dijawab dengan JUJUR, walaupun ia hanya melibatkan anda sekali sahaja.

a) Jika anda lelaki, pernahkah anda melakukan hubungan seks dengan lelaki lain ?

b) Pernahkah anda melakukan hubungan seks dengan pekerja seks komersil (pelacur) ?

c) Pernahkah anda membayar atau menerima bayaran untuk seks ?

d) Pernahkah anda mempunyai lebih daripada seorang pasangan seks ?

e) Adakah anda mempunyai pasangan seks baru dalam tempoh 12 bulan yang lalu ?

f) Pernahkah anda menyuntik diri anda dengan dadah yang terlarang, termasuk dadah bina badan ?

g) Adakah pasangan seks anda tergolong di dalam mana-mana kategori di atas ?

h) Adakah anda atau pasangan seks anda pernah diuji positif untuk HIV ?

i) Adakah anda rasa anda atau pasangan seks anda mungkin dijangkiti HIV ?

15.

Untuk dijawab oleh penderma wanita sahaja

a) Adakah anda sedang kedatangan haid sekarang ?

b) Adakah anda mengandung atau mungkin mengandung ?

c) Adakah anda mempunyai anak yang masih menyusu-badan ?

d) Pernahkah anda melahirkan anak atau keguguran dalam tempoh 6 bulan yang lepas ?

PENGAKUAN DAN KEBENARAN PENDERMA

Saya, mengaku bahawa jawapan untuk SEMUA soalan di atas adalah benar.

Saya, sedar bahawa saya tidak boleh menderma darah saya jika saya tergolong di dalam mana-mana kumpulan individu yang berisiko untuk jangkitan HIV/Hepatitis/Sifilis (rujuk PERHATIAN di atas).

Saya, dengan sukarela membenarkan pengambilan darah / komponen darah saya dan penggunaannya bagi ujian HIV, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis, dan untuk tujuan lain yang difikirkan perlu oleh Pusat Perkhidmatan Darah, Hospital dan Kementerian Kesihatan Malaysia.

Saya, faham bahawa semua maklumat yang diberikan dan keputusan ujian adalah sulit.

BORANG PENDAFTARAN PENDERMA DARAH PERKHIDMATAN TRANSFUSI DARAH KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Anda dinasihatkan mendaftar sebagai penderma darah sekiranya anda merancang untuk menderma dalam tempoh 24 jam selepas pendaftaran.

PERHATIAN: ADAKAH DARAH ANDA SELAMAT UNTUK DIDERMAKAN ?

BORANG PENDAFTARAN PENDERMA DARAH
PERKHIDMATAN TRANSFUSI DARAH
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA